痣样黑色素瘤

【定 义】

痣样黑色素瘤是皮肤恶性黑色素瘤的一个亚型，其特点是当病变由小细胞构成时，其很多组织学特点相似于混合痣或皮内痣；当瘤细胞为中等大小或大细胞时，似Spitz痣，由于这类病变累及真皮并有转移潜能，因此不认为其是非典型性痣，而是黑色素瘤。

【临床特点】

病变一般为小的丘疹、结节或呈疣状，棕褐色到深棕色，颜色均匀或分布不匀，直径一般约5～10mm。临床上常无明显炎症。患者主诉为以前有一个色素斑，现在变成了一个丘疹。病变质软而无触痛。常为孤立性病变，常因最近生长较快或美容因素而被去除。

【组织病理学】

痣样黑色素瘤的显微镜下特点目前被定义为表皮内肿瘤细胞播散(派杰样上移)较少、低倍镜下轮廓相对对称的一种病变。

病变侧缘境界清楚，真皮内常有增生的黑色素细胞融合成片的区域，有些病变仅见大的肿瘤细胞巢，病变越深，细胞巢越大。大多数病变真皮内可见分裂象，而且常常数量很多，也有少数病变分裂象很少。痣样黑色素瘤可以只占原先就有的皮内痣或混合痣的一部分。黑色素瘤可以由相对较一致的小细胞构成，细胞核深染而有棱有角，也可以由中等大小或大细胞构成，胞浆浅染，胞核较空。炎症反应一般很轻或缺如。病变外观为半球形、息肉状或疣状。

〖免疫表型及其他特殊染色〗

HMB45反应不定，可以为阴性或阳性，即使阳性时也常为异常分布方式，不管有无交界成分，都表现为真皮内弥漫一致的阳性反应，这种特点也见于蓝痣、一些Spitz痣以及所谓的深部穿通性痣和复合痣。HMB45抗体与前黑色素小体糖蛋白g,p100反应，提示细胞处于产黑色素的未成熟状态。A103抗体与抗原melan-A结合，与病变内的所有黑色素细胞反应。

用处于生长周期细胞表达的Ki-67蛋白的抗体MIB-1进行检测，病变上部和下部的肿瘤细胞都为阳性，有些病变整体反应较弱，但病变深部比表浅部反应强。在控制条件的背景下，增生细胞核抗原(PCNA)曾被用于黑色素瘤的分级，如果标本固定条件不同，则PCNA就不可靠了，因为PCNA对甲醛溶液固定不够或固定过度都很敏感。对10例小细胞黑色素瘤作核仁形成区银染(AgNORs)检测，显示平均值为5.83(SD+／-1.69)／核，这与良性的小型真皮痣细胞有一些差别，后者平均值为2.71(SD+／-0.50)／核，而10例表浅扩散性黑色素瘤为8.49(SD+／-1.58)／核。

【预后和预测因素】

与痣样黑色素瘤预后有关的因素有肿瘤厚度、分裂指数以及大细胞型。Schmoeckel等从3500例黑色素瘤中挑选痣样黑色素瘤进行随访，至少随访5年，除非出现早期转移，共有33例，其中18例至少5年内处于无病状态，15例发生转移，8例死于黑色素瘤扩散。“最重要的指标是肿瘤厚度 (分裂象似乎也很重要)。

MeNutt等研究了16例痣样黑色素瘤，观察到其中2例死于黑色素瘤(均为大细胞型)，1例发生转移但仍存活(10年，小细胞型)，13例病变广泛切除后无复发迹象或失访。

Zembowiez等从他们的资料库里选择了20例痣样黑色素瘤，3例死亡，6例发生转移，其中8例随访3年，平均随访2年。他们推断“目前文献上以及本次研究定义为痣样黑色素瘤的病变似乎与经典黑色素瘤预后相似”。

Wang等研究了7例痣样黑色素瘤(2例为半球形病变，5例为疣状病变)，发现3例局部复发，1例在2年后出现区域淋巴结转移，随访时间为5个月到5年。

Lohmann等研究了10例诊断上有争议的病变，诊断介于Spitz和黑色素瘤之间，这些病变均作了前哨淋巴结活检，其中5例前哨淋巴结实质内有肿瘤存在，所有病例随访10-54个月，均为无病存活。

【变异型和鉴别诊断】

〖微小偏离性黑色素瘤〗

在Richard Reed等的文章中，这种类型类似于诱发性试验性肝癌中的微小偏离性肝细胞瘤，后者被认为形成于仅伴有一种酶缺陷的正常肝细胞，与正常肝细胞非常相似。最初认为的微小偏离性黑色素瘤由小细胞构成，细胞异型性不明显，但结构上呈黑色素瘤的特点，随着这个概念的发展，微小偏离性黑色素瘤分为以下类型：蓝痣型、Spitz痣型、晕痣型、交界性黑色素瘤以及普通型微小偏离性黑色素瘤，这就引起很多混乱，尤其是从“微小偏离”这个名称开始指提示预后较好以后，因为事实并非总是如此。这儿定义的痣样黑色素瘤就曾被混杂于各种类型的微小偏离性黑色素瘤中，而不作为一个独立的类型。微小偏离性黑色素瘤的概念是如此的模糊，以至于有人建议废除这个名称，但也有人还在试图澄清微小偏离性黑色素瘤的概念，使其与痣样黑色素瘤区分开。

〖小细胞性黑色素瘤〗

1997年，Kossard和Wilkinson研究了由小细胞构成的黑色素瘤，但其中有一些为痣样黑色素瘤，还有很多在结构上呈普通表浅扩散性黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤和肢端雀斑样黑色素瘤的特点。与之不同的是，痣样黑色素瘤在结构上很像良性混合痣或皮内痣。痣样黑色素瘤和小细胞黑色素瘤都可以归在初始的微小偏离性黑色素瘤的名称下。小细胞性黑色素瘤和我们定义的痣样黑色素瘤之间产生了名称上的混淆，这种混乱是由于小细胞性黑色素瘤中所用的“小痣样细胞型”这个名称，只是根据细胞的大小，而没有组织结构上的限制；而正如前文所定义的，痣样黑色素瘤的诊断需要在组织结构和细胞学上都与痣有相似之处。

近来报道了一种称为小细胞痣样黑色素瘤亚型，主要见于老年人日光暴露部位皮肤，这种类型表现为交界处非典型性雀斑样黑色素细胞增生，伴有巢状结构，可以被误认为交界痣，主要见于男性。而一般黑色素瘤主要发生于躯干部。流行病学研究显示这些交界性病变可能是恶性雀斑或表浅扩散性原位黑色素瘤的前驱病变，还有待于进一步研究这是否为一种独特的黑色素瘤或具有进一步发生突变而导致形成黑色素瘤的高度倾向。将其归人目前严格定义的痣样黑色素瘤也不合适，因为这种病变有显著的交界性成分，早期并不累及真皮。

〖深部穿通性痣〗

这种类型的痣在真皮内呈丛状增生，尽管称其为“深部穿通性，多数病变局限于真皮网状层中上部，导致形成“表浅型深部穿通性痣”的概念。痣细胞为大的梭形和上皮样细胞，在真皮内形成索条状结构，似由蓝痣细胞和Spitz痣细胞混合组成，分裂象很少，无病理性分裂象。除非深部穿通性痣是复合痣的一部分，一般没有很多表皮内成分。这类病变要与大细胞型痣样黑色素瘤)相鉴别，后者真皮内可见分裂象。有些深部穿通性痣(伴有分裂象)会发生转移，其实可能是痣样黑色素瘤。

〖Spitz痣样黑色素瘤〗

这个名称主要用于指酷似Spitz的黑色素瘤，这种肿瘤有显著的交界成分，可见大的非典型性黑色素细胞明显呈派杰样上移，有助于与痣样黑色素瘤的鉴别。如果Spitz痣样黑色素瘤占据了表皮全层，可能称为大细胞型痣样黑色素瘤比较恰当。

〖转移性Sitz痣〗

少数一开始诊断为Spitz痣的病变发生转移甚至具有致死性；而有些病例切除的淋巴结中有一个有转移，经过短期随访无疾病迹象。只有单个淋巴结转移的病例称之为转移性Spitz痣，如果没有显著的交界性成分，则其中有些可以归人痣样黑色素瘤。曾经出现过这类笑话，有些病例在某个单位诊断为转移性Spttz痣，几年以后在另一个单位发现有广泛转移并导致死亡。Spitz痣样黑色素瘤、起于Spitz痣的黑色素瘤、Spitz型痣样黑色素瘤以及转移性Spitz痣的鉴别要点还有争议，有待于进一步探讨。对于有争议的Sptz痣样肿瘤进行前哨淋巴结活检，发现其中相当一部分有肿瘤种植。

〖先天性痣中的增生性结节〗

良性增生性结节起于一些非常低龄患者的先天性痣的真皮内，可以为多发性。与痣样黑色素瘤的区分很困难，因为在增生性结节的病变上部也可以出现分裂象。要强调的是，良性增生性结节的特点是多发性结节的大小和形状相仿，结节内细胞与位于结节周边的先天性痣细胞逐渐移行，而境界清楚的增生性结节在起于先天性痣真皮成分的痣样黑色素瘤中更常见

〖源于大或“巨大”先天性痣真皮成分的黑色素瘤〗

起源于巨大先天性痣的黑色素瘤中，有很多起源于真皮成分。这类黑色素瘤中有相当一部分由小而深染的非典型性细胞构成，似黑色素母细胞瘤，这类病变为高度恶性。由于其无表皮内成分，由小的上皮样细胞构成，可以归人痣样黑色素瘤。

〖早期结节性黑色素瘤〗

有些痣样黑色素瘤很可能是结节性黑色素瘤的早期阶段。

〖促纤维增生性／亲神经性黑色素瘤〗

虽然这类病变中有些可以归人痣样黑色素瘤，习惯上还是将其单独归为一类。促纤维增生性黑色素瘤一般由梭形细胞构成，而这儿定义的痣样黑色素瘤有较多的上皮样细胞。这两种肿瘤都可以以真皮成分为主。促纤维增生性黑色素瘤可以似促纤维增生性痣，尤其似低色素性蓝痣。促纤维增生性和亲神经性黑色素瘤很容易与痣样黑色素瘤区分开，因为两者都是具有独特组织学特点的肿瘤，根据其特点足以明确诊断。

〖转移性黑色素瘤〗

痣样黑色素瘤的组织学特点可以完全重现于皮肤黑色素瘤的转移性卫星丘疹和结节中，无表皮内成分、融合性生长方式、境界清楚、病变对称以及真皮内分裂象都可以见于转移性黑色素瘤。对于伴有黑色素瘤病史的病例，在诊断痣样黑色素瘤时要非常小心。将原发性痣样黑色素瘤误诊为转移性黑色素瘤，会导致这样的临床现象，即永远也找不到原发灶；而另一方面，诊断为痣样黑色素瘤后很快发生广泛转移者，其实可能是很像痣样黑色素瘤的转移性黑色素瘤—同时出现的多发性痣样黑色素瘤样病变提示为转移性黑色素瘤，但免疫抑制者可表现为多发性痣样黑色素瘤。