伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变

编译整理:强子

伴黏液的乳腺病变包括了一组良性及恶性上皮性病变,如黏液囊肿样病变(mucocelelike lesion)、黏液癌、实性乳头状癌及其他。病理准确识别并判定相关病变,对于临床治疗方案的确定意义重大。美国哈佛大学附属布列根和妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)病理专家HarrisonDillon曾联合在《Surgical Pathology Clinics》发表文章,就这类病变进行了总结介绍,我们根据该文为大家编译介绍乳腺黏液性病变如下。

黏液概述

黏液其实是一组高分子量、高度糖基化的蛋白,大致可分为两类:与信号转导有关的膜结合型黏液(如MUC1MUC3MUC4),释放入细胞外的凝胶形成型分泌型黏液(如MUC2MUC5ACMUC5BMUC6)。目前已克隆出至少18种黏液基因。伴黏液的乳腺良性及恶性病变为分泌型黏液,其化学性质为中性或酸性,且可通过特殊染色如PAS染色、Alcian蓝染色等加以识别。

黏液囊肿样病变

1986Rosen首先描述了乳腺的黏液囊肿样病变,并指出这是与小涎腺黏液囊肿类似的良性病变。Rosen将其定义为充满黏液的良性病变,内衬上皮为扁平或立方状,常伴囊肿破裂及黏液外渗。目前认为该病变的发生原因多种,如良性增生、非增生性病变,非典型导管增生,原位癌,浸润癌等。其生物学行为取决于内衬上皮的性质,可以是增生性、异型性、或肿瘤性。因此,最好将黏液囊肿性病变理解为一个描述性名称,仅此不足以明确代表其性质,尚需进一步细分。

一.临床及大体特征

乳腺黏液囊肿样病变可表现为乳腺可触及的肿物、乳腺钼靶检查异常,也可为偶见。钼靶检查中最常见表现为意义不明的微小钙化,多描述为簇状及多形性,但也可表现为粗糙、蛋壳状,或细腻、线状。如可触及肿物,一般为单个圆形、或分叶状,境界清楚;如为多发则可表现为串珠状。大体为境界清楚的多分叶、囊性结节,或境界不清的有光泽区,切面呈胶样。伴显著钙化的病变可见黄色斑点或颗粒状。大部分病变为0.5-1.0cm

二.镜下特点

乳腺黏液囊肿样病变如其名称所示,为充满黏液的囊性结构,周围间质可伴黏液外渗。良性病变中,囊壁内衬菲薄的扁平至立方状上皮;出现破裂后,上皮条索可脱离囊壁而漂浮于黏液中。黏液量多时可以在间质内形成黏液湖。黏液内常见较大颗粒状钙化,这也是该病变特征之一。部分病变伴慢性炎症细胞浸润及间质纤维化。上皮常局灶呈柱状改变或增生性改变,后者可自普通型导管增生至非典型导管增生不等。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变

1. 黏液囊肿破裂,伴黏液外渗。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

2. 钼靶检查发现钙化而行粗针穿刺活检,柱状细胞改变及增生的背景中具有小的黏液囊肿样病变,伴纤维化及炎症细胞浸润。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

3. 黏液外渗中特征性的颗粒状钙化。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

4. 外渗黏液中漂浮的良性上皮,不要误判为黏液癌。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

5. 影像学发现2cm以上肿块型病变,组织学证实为较大的黏液囊肿样病变。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

6. 囊壁内衬上皮,自柱状细胞改变至平坦型上皮异型增生不等。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

7. 黏液湖,累及涂墨切缘,这种情况下应考虑进一步手术。

乳腺黏液囊肿样病变还可伴肿瘤性增生,此时的导管原位癌常表现为微乳头状、乳头状或筛状。此时诊断导管原位癌必须满足至少两个导管完全受累;>0.2cm的范围标准必须慎重采用,因为此时受累导管显著囊性扩张,因此很难确定其真实大小。如间质黏液湖中出现细胞学恶性表现的散在上皮细胞簇,则诊断为乳腺黏液囊肿样病变背景中局灶发生了浸润性癌。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

8. 近导管原位癌处的非典型导管增生,累及黏液囊肿样病变。这种情况下由于囊肿的扩张、受累导管的扩张,因此很难将其准确定性及定量。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

9. 紧邻破裂黏液囊肿及外渗黏液的导管非典型增生。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

10. 黏液囊肿破裂,但细胞学具有异型性,局灶可疑微浸润;该例位于囊肿外的部分散在细胞簇免疫组化p63阴性。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

11. 伴黏液生成及黏液外渗的导管原位癌。

三.鉴别诊断

乳腺的良性囊肿、非典型导管内增生、肿瘤性导管内增生、浸润性癌均可出现细胞外黏液,因此如前所述,最好将黏液囊肿性病变理解为一个描述性名称,仅此不足以明确代表其性质,尚需进一步细分。仅从诊断而言,本文作者认为只有至少局灶有黏液外渗的明确囊肿形成方可诊断为乳腺黏液囊肿样病变。

最重要的鉴别诊断之一为浸润性黏液癌,后者瘤细胞在黏液湖中排列呈簇状、实性巢状、微乳头状或筛状,细胞学异型性并不显著。细胞数量少的肿瘤、仅局灶微浸润的黏液癌,与乳腺黏液囊肿样病变鉴别尤其困难;分枝状纤维脉管束呈网状结构时,应考虑到癌的可能。

相反,乳腺黏液囊肿样病变中出现小片上皮成分散入细胞外黏液时,也会考虑到黏液癌可能。仅凭组织学有时很难确定,必要时应深切、并加做肌上皮细胞免疫组化指标(如p63SMMHCcalponin)协助诊断。需要指出的是,此时肌上皮标记阳性有助于诊断,但这种情况下肌上皮标记阴性并非一定是浸润性病变。

囊性高分泌性病变(包括分泌性改变、增生、导管内癌等)也可形成囊状而类似黏液囊肿样病变。这种情况下内衬上皮也可呈现多种形态,如扁平状、立方状、柱状、微乳头状等。这种情况下的分泌物为胶样、致密嗜酸性,伴裂隙,周边呈贝壳状,而黏液囊肿样病变的分泌物为淡染灰蓝色、半透明黏液。

伴黏液的乳腺病变面面观-(一)黏液囊肿样病变 

12. 囊性高分泌癌伴胶样嗜酸性分泌物,需与恶性黏液囊肿样病变及黏液样导管原位癌鉴别。

间质内含有黏液的乳腺病变还有结节性黏蛋白病(nodular mucinosis)、黏液瘤、黏液性纤维上皮性病变等,其表现均可类似黏液囊肿样病变的黏液外溢,尤其粗针穿刺活检中鉴别更是困难,具体详见系列文章后述。

四.治疗及预后

粗针穿刺活检诊断为黏液囊肿样病变后如何治疗,目前仍有争议。此前常见做法是不管有无细胞学异型性,均进行手术切除,以防止取样不足漏诊黏液癌。粗针穿刺活检诊断为黏液囊肿样病变、而术后病变性质改变(upgrade)的比例相关报道中结果不一,自0%43%不等,但这一比例与取材数量、与影像学检查的结合、相关研究中纳入标准不一等有关。目前的大规模研究表明这一比例可能并不高,甚至可能低于3%

综上,伴细胞异型性或恶性成分的黏液囊肿样病变,明确建议手术切除,因为这种情况下术后病变性质改变(upgrade)的比例>20%;但不伴异型性的病变其治疗则因不同机构而异。本文作者建议必要时进行影像-病理多学科讨论,且对于影像学表现为肿块性病变者建议手术切除;无异型性的情况下,较小或偶见的黏液囊肿样病变也可以考虑保守治疗。

乳腺黏液囊肿样病变的预后取决于其伴随病变,无恶性病变的情况下预后极好;文献中有复发的个案报道,且有伴非典型导管增生的黏液囊肿样病变复发后表现为伴导管原位癌、伴普通型导管增生的黏液囊肿样病变复发后表现为伴小叶原位癌的报道。

乳腺黏液囊肿样病变Tips

乳腺黏液囊肿样病变包括破裂的黏液囊肿及外渗的黏液;

Ø  囊肿内衬上皮可为扁平至立方状,也可伴普通型、非典型或肿瘤性增生;黏液内常伴较大的颗粒状钙化;

Ø  鉴别诊断最重要的是黏液癌,尤其病变中具有导管内肿瘤、间质内伴大量黏液、上皮漂浮于黏液内时;

Ø  乳腺黏液囊肿样病变伴非典型导管增生或导管原位癌时,黏液湖中漂浮上皮细胞条索或上皮细胞簇,必须考虑到黏液癌可能;如漂浮的上皮极少、伴有肌上皮、或与囊壁内衬上皮具有连续性,则还是首先考虑上皮脱落;

Ø  粗针穿刺活检中无明显异型性的黏液囊肿性病变切除术后,病变性质上升为恶性的比例并不高,可能不足5%

Ø  对于类似病变,以往建议手术切除,但部分偶发病变、或较小的良性病变,也可保守治疗。

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参考文献

Harrison BT.An Update of Mucinous Lesions of the Breast[J].Surgical pathology clinics,2018,11(1):61-90.

DOI:10.1016/j.path.2017.09.002