小管癌

【定义】

一种预后极好、由高分化小管结构所组成的特殊类型乳腺癌,肿瘤的小管结构具有开放性管腔,内衬单层上皮细胞。

【流行病学】

单纯性小管癌在浸润性乳腺癌中所占比例<2%,在小T1乳腺癌中可达7%。由于小管癌具有毛刺样外观和间质富于细胞,常可通过乳腺X线扫描发现。乳腺X线扫描筛查检出率为9%~19%。较之非特殊性浸润性导管癌,小管癌患者年龄更大,肿瘤体积较小,淋巴结转移更少。小管癌常伴发高分化/低级别导管原位癌、小叶肿瘤和平坦型上皮非典型增生。此外,小管癌也可伴发放射状瘢痕。

【巨检】

除小管癌体积小外,大体检查难以与常见的非特殊性浸润性导管癌或混合型乳腺癌相区分。小管癌的肿瘤直径在0.2~2 cm,大部分≤1 cm。小管癌可分为两个亚型,即单纯型和硬化型。前者呈带有放射状毛刺的星芒状外观和间质弹性变性所形成的中心性黄斑,后者以更弥漫、界限不清为特点。

【组织病理学】

小管癌的组织学特征为存在开放性小管,即由单层上皮细胞围绕形成的清楚的空腔。这些小管通常呈圆形或卵圆形,部分小管外形呈角状。上皮细胞小且规则,缺乏核多形性与核分裂。当瘤组织存在核复层分布、有显著的核多形性时,此时即使存在显著的小管结构,也不可诊断为单纯性小管癌。近1/3的病例可见猪鼻状胞质顶突,但此特点不具有诊断价值。肌上皮细胞通常缺乏,但有些小管可见围绕基底膜不连续的肌上皮细胞。小管癌的另一个重要特征是,伴随小管结构的细胞性促纤维增生性间质。在浸润性小管、原位上皮病变或间质中有时可见钙化。
在多数病例,小管癌常合并DCIS。DCIS常为低级别筛状、微乳头型和平坦型上皮非典型增生。偶尔,小管癌也可合并小叶肿瘤。对于诊断小管癌所要求小管结构所占的比例尚缺乏统一标准。以前WHO分类和一些研究尽管假定肿瘤全部为小管结构,但准确的评判标准并没有确立,一些人严格要求100%小管结构;而有些人则定义小管结构达75%或90%为诊断标准;鉴于临床实际,小管结构达90%应为诊断标准。如在肿瘤组织中,有占50%~90%的小管生长方式与其他类型生长方式相伴存,应归类为癌的混合型(见混合型癌)。

〖鉴别诊断〗

硬化性腺病有别于小管癌,它具有全部的小叶结构,明显挤压和扭曲的腺管,存在肌上皮细胞且免疫组化表达ACT、腺管基底膜表达Ⅳ胶原和层黏连蛋白。微腺腺病因腺管随意分布、腺管缺乏肌上皮细胞易与小管癌相混淆,但前者小管更圆且规则,常含有胶样分泌物,还可见基底膜环绕小管。复合性硬化性病变/放射状瘢痕病变中心纤维化和弹性变性,含有少量小且扭曲、有肌上皮细胞的腺管,病灶周围腺管不同程度扩张,伴有导管上皮细胞增生。

〖免疫表型〗

小管癌几乎总是表达ER和PR,生长指数低,不表达ERBB2和EGFR。

【遗传学】

较之其他类型乳腺癌,小管癌遗传学改变频度低。使用LOH和CGH技术检测发现,16q(丢失)、1q(获得)、8p(丢失)及3pFHIT基因位点和11q ATM基因位点常发生改变。有意思的是,以前发现的高频度的其他染色体位点突变在其他类型的乳腺癌中未见,这表明小管癌可能有独特的遗传学变化。

【预后和预测因素】

单纯性小管癌预后佳,一些研究认为,生存期与无乳腺癌妇女相似。乳腺切除或保守治疗后,复发极罕见。局限性的小管癌被认为是保守治疗的理想候选对象。因保守治疗后复发极少见,以至于有些机构认为辅助放射治疗没有必要性。腋窝淋巴结极少转移,即使偶尔转移,累及的淋巴结也罕有超过1个的。小管癌淋巴结转移几乎无副作用,一些机构甚至认为,没有必要进行系统性辅助治疗和腋窝淋巴结清扫。