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宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解(三)

萎缩

概述

萎缩是由于雌激素刺激降低、进而导致不成熟鳞状上皮变薄。萎缩可见于多种因素导致的雌激素水平降低情况下,如绝经前、产后其、双侧卵巢切除术后、应用外源性激素或其他药物等。宫颈细胞学中,萎缩会造成诊断困难是有诸多原因的,比如萎缩可表现为多种形态或结构,萎缩的程度也各有不同,同时背景可能会伴有化生性改变及炎症性改变等。尽管萎缩时会有一系列相关的上皮改变,但某些细胞学特点还是有助于避免做出假阳性解读的。

形态学特点

不同类型的细胞都可以有显著萎缩,具体取决于激素刺激的程度和某些其他因素;萎缩时还会伴有不同比例的中间层细胞和副基底细胞。副基底细胞可以排列呈扁平、单层片状;但这类细胞会仍保持其极向性,且不会出现显著的细胞核重叠。不过有时候可能会有拥挤、堆积表现,具体与细胞簇的厚度有关。副基底细胞还可以散在于单个细胞片中。具体到细胞学特征来说,副基底细胞的核可稍增大,核浆比增加,细胞核轻度深染,但细胞核轮廓规则,染色质均一,呈细腻颗粒状散布。也可出现染色质污浊表现的细胞。一般并无核分裂。部分病例中可能会有炎症背景或同时有腺细胞,可能会类似肿瘤素质的表现。也可能会有单个核至多个核的组织细胞存在。

宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解(三)

图1. 本例中有萎缩表现,同时背景中有单个散在的中间层细胞和副基底细胞,还有单个核及多个核的组织细胞;但抓人眼球的却是深染的细胞团。萎缩的情况下,细胞团一般排列呈单层片状。萎缩的细胞团可能会更为拥挤,但却仍保有极向性;同时这一细胞团中未见明显细胞核异型性。

宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解(三) 

图2. 本例萎缩的标本中可见颗粒状碎屑;不要将其与浸润性病变中的肿瘤素质混淆。

鉴别诊断

萎缩性标本主要应注意鉴别高级别鳞状上皮内病变。高级别鳞状上皮内病变的细胞可以呈单个分布,也可呈片分布,这两种情况下均可能与萎缩出现混淆。高级别鳞状上皮内病变的细胞簇一般呈无序结构,细胞失去极性,且细胞核重叠显著。细胞核一般具有异型性,具体如细胞核深染、核轮廓不规则、染色质粗糙。核分裂的程度不一,但存在核分裂则提示为异常细胞群。不过需要注意的是:高级别鳞状上皮内病变的细胞其细胞核异型性程度不一,所以部分细胞可能仅有轻度深染、甚至染色正常或淡染,细胞核轮廓的不规则可能也程度轻微,细胞核体积可能较小(尤其发生于萎缩情况下时)。对于疑难病例而言,一定要综合分析所有相关特征才能做出正确解读。

宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解(三)

图3. 高级别鳞状上皮内病变,细胞呈深染簇状排列。与本文图1中萎缩的良性细胞簇对比,本图中细胞核拥挤、有异型性等,有助于二者鉴别。

注意事项

萎缩时,因为副基底层细胞可以有一定程度的深染、核浆比增加,且排列呈合体样细胞簇或散在,因此需注意鉴别高级别鳞状上皮内病变;而高级别鳞状上皮内病变也可发生在萎缩背景下,更是使得相关问题进一步复杂化。

出现某些特征则倾向于萎缩相关的上皮改变,相关细胞簇中的细胞核并无明显重叠、细胞极向性仍得以保留,这一点尤其有助于萎缩和其他情况的鉴别。不过,根据细胞厚度的不同,相关细胞簇可能会有堆积。其他有助于鉴别的特征还有:细胞核轮廓规则、染色质细腻、无核分裂。细胞退行性变也会出现深染表现,但此时的细胞染色质呈污浊表现而不是粗糙表现。此外,副基底层细胞中核浆比可有所增加,但一般其增加程度并不会显著到如高级别鳞状上皮内病变那么显著。相关鉴别中,HPV情况与患者病史可能有一定帮助,高危型HPV阳性者、或此前有鳞状上皮病变相关病史者,此次标本中出现高级别鳞状上皮内病变的可能性更高。不得不承认的是,有些病例仍然模棱两可,可能做出“非典型”解读是合适的,因为这样有助于合理的进一步随访。

宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解(三)

图4. 本例萎缩中,单个散在的细胞为主。需要注意的是,部分细胞核浆比增加,细胞核轮廓轻度不规则。本例来自一位高危型HPV阳性的老年患者,后续宫颈活检查见了高级别鳞状上皮内病变。细胞学标本中,在萎缩背景下鉴别高级别鳞状上皮内病变的确非常困难。

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参考文献

Torous VF, Pitman MB. Interpretation pitfalls and malignant mimics in cervical cytology. J Am Soc Cytopathol. 2020;S2213-2945(20)30112-5.

doi:10.1016/j.jasc.2020.06.005


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