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学术简讯
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高度重视肿瘤相关静脉血栓栓塞的防与治
 
静脉血栓栓塞(VTE)防治指南更新的主要内容吗?
 
众所周知,血液肿瘤患者深静脉血栓的发生率大约是正常人的4倍,而化疗或者靶向治疗后的患者深静脉血栓发生率又是肿瘤患者的将近4倍,因此治疗后的患者深静脉血栓的发生率大约比正常人高出16倍 。深静脉血栓是血液肿瘤患者中最常见的疾病,20年前,我国并没有深静脉血栓的防治共识和指南,直至15年前中国第一版肿瘤深静脉血栓专家共识的出现。当时共识由我和秦叔逵教授执笔,因出版较早,共识主要包括教育、原理和一些简单的治疗与预防等内容。我们每2年更新1版,2019年的最新版指南刚刚更新完成,两个月后将在《临床肿瘤学杂志》CSCO肿瘤专刊上发表。这次改动较大,例如,新靶向治疗引起肿瘤血栓的防治问题,免疫治疗包括PD-1、PD-L1抑制剂和CAR-T疗法引起肿瘤血栓的防治问题。既往常用的深静脉血栓预防药物包括华法林、低分子肝素和普通肝素,2年前,根据国际和国内的循证医学经验剔除了华法林。近2年来,口服凝血因子Xa抑制剂代替了静脉和皮下注射药物,依从性较好,应用越来越广泛,因此我们也将口服抗凝药物凝血因子Xa抑制剂加入肿瘤相关的深静脉血栓预防中。总体而言,本次更新内容较多。编写静脉血栓栓塞(VTE)防治指南的主要目的是什么?
 
肿瘤与血栓的问题已不是新课题。目前,肿瘤科和血液科医生已基本掌握肿瘤相关血栓发生的概念及其治疗的首选药物和预防策略。静脉血栓栓塞中最严重的肺栓塞,既往被认为是一种非常罕见的疾病,而目前已成为临床中较为常见且难以诊断的疾病,且抢救率也越来越高。因此,新版指南除更新一部分新内容外,还希望能对中国血液肿瘤医生的临床工作起到指导作用。虽然肿瘤相关血栓的预防和治疗已深入人心,但仍有不足。目前,省级三级甲等医院肿瘤科和肿瘤专科医院的医生对肿瘤血栓的防治工作已有相当的了解,但肿瘤血栓也需要二级医院和社区医院分级、分层、分区的防治,因此,肿瘤相关血栓的防治问题应沉淀到二级医院甚至社区医院,此外还需关注年轻医生的继续教育问题。只有这样,我们全部的肿瘤医生才能更好地分层防治和精准治疗肿瘤相关血栓。
 
中国静脉血栓栓塞的防治工作与发达国家相比有什么差距?
 
20年前,我国在肿瘤相关血栓的防治方面落后于欧美国家、日本、韩国,包括我国的香港和台湾。中国的肿瘤专业起步较晚,只有近50年的发展,但现在肿瘤专业遍地开花,各省均有三级甲等的肿瘤医院,各省级医院均有附属的肿瘤科和血液肿瘤科。近20年来,我们每年都在赶追欧美国家的水平,缩小差距,如今我们与日本、韩国,基本达到同一水平,但仍与欧美国家相差很大。毕竟欧美国家在血栓研究方面已有近百年的历史,而我国的血栓研究从近20年才开始。关于血栓的防治,我国已有脑卒中、心律失常和动脉血栓预防的策略和三级预防网,但肿瘤血栓目前只有少数医院有预防网。肿瘤血栓的防治涉及政府、医院、患者、研究和基础理论等,是一个综合的大网络。预防网的建立已备受重视,最近召开的肿瘤医院院长会议要求把肿瘤与血栓的防治放到管理层水平,很多医院如武汉的同济医院和武汉的协和医院都已建立起预防网,尤其是协和医院,在胡豫院长的领导下建立了完善的肿瘤血栓防治网。这些先进的经验可供其他专科和综合医院借鉴,以更好地建立肿瘤与血栓防治网,只有这样我们才能不断赶超国际先进水平。我们落后于欧美国家的另一个重要原因是新药研发上落后于它们,在抗凝过程中,我们使用的凝血因子Xa口服抑制剂以及二代肝素类往往都需进口,目前还没有国产。此外,靶向治疗的抗血栓单克隆抗体、抗体药物偶联物(ADC)以及很多的双单抗,在我国仍未获批,但在国外已经有多种产品。因此,除肿瘤医生做好预防工作,建立三级预防网外,药厂也需要创新,研发新的抗凝药物,尤其是针对深静脉血栓和肺栓塞的抗凝药物,努力做到精准治疗,靶向血栓的治疗,只有这样我们才能赶超欧美国家水平,造福中国肿瘤血栓患者。
 
在临床工作中,如何在传统治疗手段基础上探索和使用创新药物?
 
既往血液肿瘤中多发性骨髓瘤和淋巴瘤最容易出现血栓,因为其使用抗血管生成抑制剂特别多,如沙利度胺。十几年前,我们发现使用沙利度胺治疗骨髓瘤,约有5%的患者出现深静脉血栓。因为低分子肝素需要使用半年,患者无法耐受,所以使用阿司匹林100mg或者75~140mg,每天晚上顿服。国内通过分析十几家医院的联合使用情况发现,使用阿司匹林的患者中,大约只有0.5%的患者出现血栓,而未使用阿司匹林的对照组血栓发生率约为5%,这一结果被NCCN指南引用,包括国外的一些指南也是采用我国的方案,这也是中国的创新。另外,由于肿瘤患者使用华法林时出血情况较多,我们使用低分子肝素短期预防,也获得了很好的疗效,尤其是妇产科的卵巢癌、子宫癌、盆腔癌等,我们都要求术前和术后的预防治疗,以此减少了很多肺栓塞的患者。但就中国总体情况而言,包括外科、放疗科、内科、介入科等科室,还未能做到人人预防深静脉血栓,尤其是肿瘤患者,预防普及度还不够。因此,我们需要通过继续教育和巡讲,介绍肿瘤与血栓的预防和治疗,使肿瘤医生人人都掌握肿瘤血栓的预防和治疗策略,将肿瘤血栓的防治普及到社区医院甚至肿瘤患者个人,只有这样才能减少血栓并发症,使肿瘤患者的生存期更长,患者更大获益。

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