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学术简讯
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时刻警惕藏在草丛中的毒蛇

作者:陶丽丽(CCCF医师,北京大学深圳医院病理科副主任医师,医学博士)

隐藏在粘膜慢性炎里的恶性肿瘤

藏在草丛里的毒蛇,是《消化道粘膜病理活检解读》书里面讲到的,胃粘膜里面的印戒细胞癌。而我今天想说的,是我碰到的隐藏在肠粘膜里的毒蛇。

1.毒蛇出没

一天上午,黄老师拿了几张切片给我,“丽丽,你看看这例你考虑什么? 男,77岁,内镜提示升结肠、横结肠,乙状结肠均有溃疡”。

我看了一下,低倍镜下,有三四块肠粘膜组织,上皮细胞无明显异型。隐窝萎缩,数量减少,形态不规则,间质炎细胞浸润,伴溃疡形成。由于近来学习关注焦点是是炎症性肠病,我自然首先想到炎症性肠病可能。克罗恩病也会有多灶溃疡啊,我心里这么想。事实上,当你形成定性思维时,总想把一个疾病朝你认识的方面去靠近,这时候就有点危险了。

时刻警惕藏在草丛中的毒蛇

图1 低倍镜下,有三四块肠粘膜组织,上皮细胞无明显异型。隐窝萎缩,数量减少,形态不规则,间质炎细胞浸润,伴溃疡形成。

黄老师不肯放过这张片子,仔仔细细,反反复复地看。我感到气氛有点不一样。

“丽丽你看,这一小灶淋巴细胞明显不一样,细胞核型不规则,而且这一个视野,细胞数量不多,但有好几个核分裂”。

我仔细看了看,这一撮细胞很不显眼的位于一个角落里。只是这么少的细胞,能说明什么问题呢?

时刻警惕藏在草丛中的毒蛇时刻警惕藏在草丛中的毒蛇

图2,3 此处淋巴细胞核型不规则,有很多个核分裂(红色箭头处)。

2.揪出毒蛇

“这个病例需要做免疫组化,把NK/T细胞淋巴瘤的相关标记做一下”,黄老师嘱咐道。

下午,免疫组化结果出来了,黄老师又带着我们一起在多头显微镜下阅片。

我看了看,低倍镜下那小灶可疑的淋巴细胞似乎CD3,CD5都是阳性的,粒酶B,TIA-1也是阳性,CD20显著是减少的,那么到底能不能诊断恶性肿瘤呢?

黄老师反复对比HE切片和免疫组化切片。“ 我们只看这一小撮细胞,你看CD3阳性,但是这里CD5阳性的细胞是减少的,说明还是有问题的,我觉得是NK/T细胞淋巴瘤。明天等EBER结果出来, 林汉良教授也会来我们科室,再请他会诊一下”。

这里提一下我们北京大学深圳医院病理科的尹为华主任,曾经师从业界男神陈国璋教授学习淋巴瘤,在淋巴瘤方面亦有很深造诣,在每天早晨科室读片会诊中,也总是强调要找准那一灶你怀疑的细胞,然后认真的一个个评判、对比相对应的指标。提及的原因是,我深深感觉到,专家的态度都是一样的严谨。

第二天,林汉良教授仔细看了该患者的病理切片,同意黄老师的诊断,并且原位杂交结果提示这些可疑细胞EBER也是阳性的。

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图4,原位杂交结果显示EBER阳性。

3.练就火眼金睛

对于这一例活检标本,我感触极深。试想如果落到我手里,我会不会漏了这个病灶呢? 借用一句时髦的话,“吓死宝宝了!”都说病理医生是刀刃上的舞者,真是太形象了。

   黄老师给我详细分析了这个病例, 首先患者年龄偏大,一般这么大年龄,在考虑炎症性肠病之前,一定要先排除肿瘤性病变的可能。其次,该患者在来我院之前,外院做过内镜,外院病理切片提示淋巴组织增生,但细胞挤压变形明显,所以建议他再次活检了。并且临床表现方面,患者一直低烧,38度左右,内镜提示升结肠、横结肠,乙状结肠均有深大不规则溃疡。

   这个病例给我的感悟就是,需密切结合临床、内镜、及影像学所见,如果临床高度可以恶性病变(尤其是淋巴瘤),一定要仔细阅片,不能放过任何蛛丝马迹,必要时建议再次活检。

   我相信作为一个病理诊断医生,每个人都希望自己能够像心目中的业界大师一样,能够将自己的工作做得尽善尽美。但实际上由于各种条件的限制,可能大多数人都是成不了大师的, 如同整个宇宙一样,太阳、月亮、几大恒星毕竟只有那么几个,更多的是银河系里面不知名的小星星。我觉得,对大多数在平凡工作岗位上的我们来说,最主要的是能够通过不断学习,在实践中锻炼出火眼金睛,识别出“毒蛇”。如果能够做到尽量减少漏诊,减少误诊,不让患者因为过诊断接受不必要的治疗,或是因为漏诊而延误最佳治疗时机,在这样的工作基础上,再努力根据形态学的蛛丝马迹查明疾病的原因,对治疗起到提示作用,那么对于我们来说,也便是日常工作中的意义所在了。

结语

在这短暂的一个月里,每天最幸福的事情就是和黄老师一起看片,黄老师不厌其烦的一对一的显微镜下指导看片。这种幸福是沉淀下来的感觉,在刚工作接触病理的时候,老师也一对一地带着看片,但感觉不到这种幸福,直到工作数年以后,能再有这样的机会,并且多年工作过程中积累的一些困惑得到了解答,才能深深感觉到这是一件多么幸福的事。这里还要提一下黄老师带领的中大六院病理科这个年轻的团队,一个朝气蓬勃的集体,一群热爱生活,热爱工作和学习的妹子为主的团队,感谢你们在这一个月里给我的关心和帮助,在此一并感谢。还要特别感谢的是北京大学深圳医院消化内科邹兵主任,感谢您的告知和推荐,使我有幸能够得到这次珍贵的学习机会。

时刻警惕藏在草丛中的毒蛇

近年来国内炎症性肠病的病理诊断认知得到了极大的提高,用黄老师的话说,一批对炎症性肠病执着热爱的狂热分子,包括国内外一些著名的病理学专家,他们不计名利,凭着对所学专业的热爱和对患者的一腔赤诚之心,在国内普及炎症性肠病的病理诊断及鉴别诊断知识,志在提高整个行业的病理诊断水平,为他们点赞!最后还要感谢爱在延长炎症性肠病基金会的培训资助,一方面在医学界,让我们不同学科的医务工作者有机会与国内外顶级专家交流学习,促进我们整个行业专业水平的提高,另一方面,还从各个方面关心资助IBD患者,让他们感受到生活的美好和温暖。因为有你们,世界变得更美好!


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