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伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌

编译整理:强子

黏液癌

乳腺黏液癌是特殊类型的浸润性癌,一般预后较好;此前曾称之为胶样癌,其发生率因组织学诊断标准不一而有所差异。最近的研究表明伴黏液成分的浸润性癌不足5%,单纯性黏液癌仅约2%

一.临床及大体特征

乳腺黏液癌患者一般比非特殊类型乳腺癌患者年龄大,大部分研究均为5070多岁。临床可表现为可触及的肿物,部分患者则并无可触及肿物而仅为乳腺钼靶异常,如境界不清、或分叶状肿块性病变,很少伴钙化。约20%的黏液癌患者为乳腺钼靶检出。

黏液癌大体表现比较特殊,一般境界清楚,切面质软、均一胶状,切面有光泽;伴大量纤维性间质成分的黏液癌则质地偏实性。文献中病变大小不一,平均约3cm左右。

二.  镜下特征

黏液癌的特征是存在大量细胞外黏液。黏液的量在具体肿瘤中有一定差异,由伴毛细血管的纤维间隔分割。其典型表现为肿瘤细胞在细胞外黏液湖中呈小簇状、实性巢状、筛状分布。细胞核一般为低级别或中级别,核分裂低。根据有无其他非黏液性组织学成分而将肿瘤分为混合型黏液癌、单纯型黏液癌。黏液癌中可伴导管原位癌成分,且后者可表现为乳头状、微乳头状、筛状、实性等结构,伴或不伴显著细胞外黏液产生。

有研究者将根据黏液癌的细胞成分而将其分为AB两型。A型是指细胞数量少,呈缎带状、环状、筛状等;B型是指细胞数量丰富,呈团块状、片状,细胞外黏液数量少。B型黏液癌一般具有神经内分泌分化,如胞质颗粒状及免疫组化CgASyn阳性。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

13. 呈微乳头状的黏液癌;细胞数量少,而黏液数量多,符合A型黏液癌。微乳头结构呈典型的内翻型表现。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

14. 黏液癌,癌组织呈小巢状、微乳头状、花环状,符合B型黏液癌。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

15. 伴印戒细胞特征的黏液癌。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

16. 呈筛状生长、且伴导管原位癌的黏液癌。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

17. 黏液型导管原位癌,呈现不常见的微乳头状生长方式。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

18. B型黏液癌,细胞数量多,而黏液数量少。

最近新提出了一种黏液癌的组织学亚型:细胞核为中至高级别,呈靴钉状及微乳头状结构。这类病例被命名为黏液癌伴微乳头状结构,或微乳头状黏液癌。有研究称这类病例20%HER2阳性,但其临床意义尚未深入研究,初步数据表明可能具有侵袭性生物学行为。

三.诊断及鉴别诊断

黏液癌因其特征明显而诊断一般相对简单。至少90%的肿瘤会具有足以诊断黏液癌的组织学特征。需要注意的是非单纯性黏液癌的区域,因为其中的非黏液癌成分预后相比黏液癌来说要差。免疫组化中,大部分黏液癌为ER阳性,约70%PR阳性。HER2过表达或HER2基因扩增者罕见。

小活检或取材不足时,细胞稀少的黏液癌(即A型)很容易误诊为黏液囊肿样病变,此时深切或广泛取材有助于明确诊断。粗针穿刺活检中可见显著细胞外黏液,但无明确肿瘤细胞簇时,如临床及影像学上存在肿物,则可能是细胞较少的黏液癌,此时建议切除以排除黏液癌。相反,乳腺黏液囊肿样病变中散在良性、异型性、或导管原位癌成分的上皮时,也可能会考虑为黏液癌,此时应对上皮仔细评估,并加做肌上皮相关检测,可能有助于明确诊断。

新辅助化疗后的乳腺及淋巴结内可见黏液湖,此时如无癌细胞漂浮在其中,则不要误判为癌组织残留。可加取材或深切以避免漏诊癌残余。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

19. 新辅助化疗后标本,瘤床(A)及淋巴结(B)中可见无细胞的黏液,此时应考虑为病理学完全缓解。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

20. 该部位此前曾行粗针穿刺活检,黏液内可见异物巨细胞,不要误判为肿瘤。

伴黏液的乳腺病变面面观-(二)黏液癌及黏液性囊腺癌 

21. 该例患者曾有同侧乳腺黏液癌病史,此次对该乳腺中1cm结节进行粗针穿刺活检,见散在黏液、伴钙化;切除后,伴新生脉管的黏液内散在小簇肿瘤细胞,符合黏液癌复发;此时肿瘤分期应按照瘤细胞所在黏液的范围进行分期。

如无明确原位癌成分,有时鉴别诊断还需考虑到转移性黏液癌,此时免疫组化加做ERPRCK7CK20GATA3CDX2PAX8等,并结合临床病史及影像学检查,一般均可明确诊断。

四.治疗及预后

相关研究表明乳腺黏液癌的10年及20年总生存率高于浸润性导管癌,单纯性黏液癌确诊时的淋巴结转移率也显著低于混合型黏液癌及浸润性导管癌。分析表明最具统计学意义的预后因素为淋巴结状态,其次为年龄、肿瘤大小、PR情况、细胞核级别。

黏液癌保乳手术并放疗后,其局部复发率与浸润性导管癌相比并无显著差异。

乳腺黏液癌Tips

Ø  乳腺黏液癌大体表现为推挤性边缘的胶样肿物;

Ø  肿瘤90%以上区域均有细胞外黏液时方可诊断为单纯性黏液癌;

Ø  乳腺黏液癌一般为激素受体阳性,HER2阴性;按照分子分型来说大部分属于管腔A型;

Ø  乳腺黏液癌相比非特殊类型浸润性癌来说,预后较好;

Ø  新辅助治疗的情况下,不能因乳腺或淋巴结内残留无细胞的黏液成分而判为未达病理完全缓解;如黏液内残留肿瘤性上皮,则分期按照肿瘤上皮所在黏液的最大径来算。

黏液性囊腺癌

该肿瘤表现为大量含黏液的囊肿,内衬上皮呈微乳头状、乳头状或筛状,肿瘤周围无肌上皮。免疫组化ERPR阴性,因此与乳腺的其他囊性乳头状肿瘤不同。也正是由于该肿瘤ER阴性,如无原位癌成分时,应注意排除卵巢或大肠癌转移的可能。该肿瘤虽然免疫表型为三阴,但其预后相对好。

 


参考文献

Harrison BT.An Update of Mucinous Lesions of the Breast[J].Surgical pathology clinics,2018,11(1):61-90.

DOI:10.1016/j.path.2017.09.002


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