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学术简讯
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为什么穿刺病理不能鉴别某些甲状腺结节的良恶性?

作者: 张华斌  

来源:华斌的超声世界(文章于2015-10-28发布)

最近看到一篇科普文章提到,一位年轻的女性患者发现甲状腺内一个低回声的实性结节,在医生的建议下实性超声引导下的FNA细胞学检查。结果显示为良性病变,因此就没有进一步手术而采取微创的超声引导下射频治疗取得满意效果。

我们先不讨论射频治疗此类甲状腺结节是否恰当。这里主要复习一下我以前的一篇文章,看仅仅凭穿刺病例能否排除甲状腺癌。

甲状腺内的滤泡性腺瘤、滤泡性腺癌、腺瘤样增生等都可以表现为甲状腺内的低回声结节。这几种肿瘤都归类为滤泡性肿瘤。

在这里,滤泡性腺癌的诊断最为困难。

滤泡癌与滤泡性腺瘤,腺瘤样增生的细胞形态在病理上的区别微乎其微。唯前者核分裂像略常见,但核分裂像的有无与是否诊断为滤泡癌没有关系

滤泡性肿瘤诊断为滤泡癌主要根据是否出现包膜、血管及邻近甲状腺组织的侵犯来确定。根据浸润程度,将滤泡癌分为微小浸润性癌和广泛性癌。微小浸润性滤泡癌的诊断受人为因素的干扰很大,因为包膜的破坏有可能是外伤或肿瘤组织的疝,而病理科医生往往会在临床医生的压力性做出妥协性诊断。不过,微小浸润性滤泡癌几乎不会发生转移,因此有一些病理学家主张对微小浸润性癌不称之为“癌”。甚至,对于广泛浸润性癌,如果①没有血管侵犯,②缺乏乳头状癌细胞核特征,③肿瘤细胞为高分化的时候也可以不诊断为“癌”(Surg Pathology 2000,8:181-184)。

在组织学病理上各种滤泡性肿瘤的差别也是微乎其微,其结论常常受到病理医师的主观影响。一个孤立的结甲结节和一个腺瘤甚至一个微小浸润性滤泡癌在其内部结构上几乎没有区别。需要病理医师仔细寻找有无包膜、血管及邻近甲状腺组织的侵犯来判断是否为“癌”。因此,仅靠穿刺病理(无论是细胞学还是组织学)是不能用于鉴别各种滤泡性肿瘤的良恶性的。因为滤泡性肿瘤的良恶性仅仅是靠肿瘤是否浸润基膜和血管来鉴别,穿刺病理不能提供这些信息!滤泡癌的诊断必须依靠术后完整的石蜡切片才能确定。

所以对于甲状腺内的完全实性的结节,即使穿刺结果为良性,特别是穿刺病例提示为“滤泡性肿瘤”或镜下可见大量增生的滤泡细胞的情况下,应该分析结节是否具有以下特点,如果有二条以上则应该择期手术,术后做完整的石蜡切片排除以排除滤泡癌:

钙化,无论大钙化还是微小钙化;

单发;

边缘晕不规整。

而结节伴有以下特征可以视为更具有良性倾向,可以按良性结节处理:

1.多发,双侧甲状腺腺内有多个同类结节;

2.蜂窝样变,结节内出现较大范围的蜂窝样回声为良性病变的特征;

3.均匀完整的边缘晕。

为什么穿刺病理不能鉴别某些甲状腺结节的良恶性?

图1 甲状腺滤泡性结节的FNA细胞学所见。可见大量的滤泡细胞,病理医生并不能以细胞的形态来鉴别这些结节的良恶性。

为什么穿刺病理不能鉴别某些甲状腺结节的良恶性?

图2 甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性需要依靠完整的石蜡切片来鉴别。图A和图A1为同一病例,图B和图B1为另一病例。两个病例的FNA细胞学(图A和图B)都提示为大量的增生的滤泡细胞,细胞形态并无差别。图A1显示第一个病例术后石蜡显示结节伴有局部的包膜侵犯,因此诊断为滤泡癌;图B1显示第二个病例的石蜡切片的包膜完整、也无血管浸润,诊断为甲状腺腺瘤。(图片摘自file.scirp.org)


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