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学术简讯
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刘继红教授:卵巢癌的诊治策略和最新进展

SGO卵巢癌新进展
 
多年来,基于手术的综合治疗是卵巢癌的主要治疗策略。70-80%的卵巢癌患者,诊断时已处于晚期。对于晚期卵巢癌患者的治疗是直接手术还是先化疗后手术,是一直存在争议的问题。在今年的SGO会议上,对晚期卵巢癌患者的手术策略有专题进行了探讨。如是不是一定要追求达到R0切除?有时为了达到R0切除,需要做多脏器切除,会给患者带来很大的创伤。如果残留一些小的肿瘤,再用化疗来控制是否也可以获益?目前尚未有定论,需要后续更多的循证医学证据。
 
今年的SGO会议上,有两项关于PARP抑制剂与免疫治疗联合用于复发卵巢癌治疗的大会报告。一项是针对铂耐药卵巢癌患者应用Niraparib联合Pembrolizumab的I/II期TOPACIO研究,一项是对BRCA突变铂敏感复发卵巢癌患者,用奥拉帕利联合Durvalumab的II期MEDIOLA研究。从初步结果来看,PARP抑制剂和免疫治疗的结合具有治疗前景,特别是在BRCA基因突变的患者中有效率和疾病控制率都很高。对难治或耐药的复发卵巢癌患者也有比较好的控制率。并且,这种联合方案的毒性小,但治疗费用相当可观。奥拉帕利有望今年8月份在中国上市。
 
NOVA研究提示,初始剂量降低-减毒不减效果
 
NOVA研究是一个前瞻性随机对照的III期研究,结果相当鼓舞人心,对于携带BRCA基因突变或未携带BRCA基因突变的患者,PFS均有获益。本次SGO会议上,对NOVA研究中的低体重患者和基线血小板低的患者,进行了一个回顾性分析,发现如果将初始剂量减低,明显减轻患者的毒性反应,且不降低疗效。目前,这些结果已经递交给美国药审部门,希望对低体重妇女和基线血小板计数较低的患者,能够批准起始剂量为200毫克,而非临床试验中使用的300毫克。
 
2018 SGO大会关注的卵巢癌研究
 
在这次SGO会议上,关于卵巢癌的大会报告有18篇,其中10-12篇是临床研究,还有一些基础方面的研究。有一项关于晚期和复发卵巢癌患者是否参加临床研究对患者预后影响的研究,这项研究是比较人种间卵巢癌的预后差异,相对于其它人种,白人的预后更好,而白人的经济状况和社会保障会更好一些。提示参加临床研究能使经济状况不好的患者在治疗效果上明显获益。我们应该尽量鼓励和提倡患者参加临床试验,消除卫生经济条件给病人治疗效果带来的差异。
 
中国卵巢癌患者使用PARP抑制剂或贝伐单抗做维持治疗尚不现实
 
截至目前,卵巢癌患者的维持治疗,尚无明确的指南推荐。NCCN指南最近版更新后,推荐使用PARP抑制剂或贝伐单抗做维持治疗。但从中国国情来看,还不太现实。原因如下:第一、虽然贝伐单抗已经在中国上市,但在适应症主要是晚期结肠癌及肺癌,虽然在一些省份进了医保,但非适应症的患者是不能报销的。因此,使用贝伐珠单抗进行维持治疗,病人在治疗费用上的负担会很大。第二、贝伐珠单抗长时间使用后会出现如高血压、出血、甚至肠穿孔的不良反应,这些都需要注意。第三、即使使用贝伐珠单抗进行维持治疗,病人PFS获益有限,性价比值得考虑。而PARP抑制剂目前还没有在国内上市,在我自己的临床实践中,无论是铂敏感还是铂耐药的患者,如果达到了CR,也不会推荐所有患者一定要用维持治疗。但对某些特殊的病人,如BRCA突变的、或经济条件好的,我会建议她们自行去境外购买PARP抑制剂来进行维持治疗。
 
PARP抑制剂的使用要考虑成本效益
 
奥拉帕利上市以后在临床应用时应注意:第一、让病人清楚获悉可能的获益以及可能的费用。第二、要考虑患者是否携带BRCA突变,如果有突变用PARP抑制剂做维持治疗的性价比会更高。当然,我们在临床研究中发现,对于没有突变的病人,用PARP抑制剂做维持治疗也会有获益,但此种情况下需要考虑病人的经济承受能力。如果经济条件好,可以建议她服用,如没有毒性可以进行长期的维持治疗。但经济条件差的患者则没有必要采用昂贵的PARP抑制剂做维持治疗。
 
BRCA和HRD检测在二线维持治疗药物选择中的作用
 
从以往的临床试验来看,一些没有BRCA突变的病人,也能从PARP抑制剂的维持治疗当中获益,说明除了BRCA突变这一条通路之外,可能还有其它的HRD通路。如果BRCA和HRD等检测的准确度可行,同时价格不昂贵的条件下,我认为可以推荐检测,因为会对病人的治疗选择有非常重要的指导意义。然而,关于HRD检测,目前并不是所有的检测公司都能进行高质量的检测和结果解读。我国目前比较成熟的是BRCA突变检测,所以我会优先考虑让病人做BRCA基因检测。我会推荐卵巢癌病人去进行BRCA突变检测,当然前提是要考虑患者的经济承受能力,毕竟对很多病人而言,几千块钱的检测费仍是昂贵的。
 
ENGOT-OV16/NOVA III期研究中低体重患者Niraparib的安全性和剂量调整
 
目的:
 
Niraparib是多腺苷二磷酸多聚酶(PARP)抑制剂,获批用于成人复发上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌,且对含铂化疗部分或完全缓解患者的维持治疗。本研究为回顾性分析ENGOT-OV16/NOVA研究中患者体重对3/4级治疗相关副反应(TEAEs)发生率以及药物减量的影响。
 
方法:
 
ENGOT-OV16/NOVA研究中招募的患者为对含铂化疗完全或部分缓解的复发卵巢癌,采用四分位法对患者体重分类,后1/4分位体重最低<58kg,前1/4分位体重最高≥77kg,评估内容包括人口特征、TEAEs及治疗中断、减量和停用。为进一步探索体重和TEAEs的关系,评估了≥3级血小板减少发生率和基线体重的关系。
 
结果:
 
随机接受Niraparib治疗的患者共367例,87例的基线体重<58kg,94例基线体重≥77kg,体重<58kg患者≥3级TEAEs的发生率高于体重≥77kg患者,分别为83.9%和67.0%,因TEAEs致药物减量分别为79.3%和58.5%,致治疗停用分别为24.1%和9.6%。3周期治疗后基线体重<58kg和≥77kg的患者中分别有13%和37%仍采用初始300mg的治疗剂量,治疗30天内≥3级血小板减少发生率在体重<58kg和≥77kg的患者中分别为43%和14%。
 
结论:
 
在开始Niraparib治疗时应考虑患者体重和基线血小板情况,对体弱患者Niraparib起始剂量可考虑为200mg。

 


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